國中醫藥辦發〔2007〕65號

各省、自治區、直轄市衛生廳局、中醫藥管理局，中國中醫科學院，北京中醫藥大學，局直屬（直管）醫院:
    為全面貫徹落實2007年醫院管理年活動暨中醫醫政工作會議精神，深入推動各地中醫醫院“以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題”的醫院管理年活動扎實、有效開展，不斷提高活動質量和工作水平，根據醫院管理年活動的總體安排，各地中醫藥管理部門按照有關要求，結合《中醫醫院（三級）中醫藥特色評價細則（試行）》中的有關指標和內容，對中醫醫院開展醫院管理年活動的情況進行了檢查評價。現將有關情況通報如下：
    一、工作概況
    各省（區、市）中醫藥管理部門對醫院管理年活動高度重視，根據要求制定了本省（區、市）的督導工作實施方案，部分有民族醫的地區還根據實際情況制定了相應的醫院管理評價細則，如新疆制定了《新疆維吾爾自治區中醫醫院管理評價指標體系》（試行）和《新疆維吾爾自治區民族醫院管理評價指標體系》（試行），內蒙古制定了《蒙中醫醫院管理評價細則及評分辦法》，青海制定了《青海省中醫醫院管理評價標準及考核辦法》和《青海省藏蒙醫醫院管理評價標準及考核辦法》等。
    各省（區、市）中醫藥管理部門派出了含管理、醫療、護理、院感、財務等專家的檢查組，赴各級中醫醫院進行檢查。檢查的形式主要有兩種：一是分級檢查，如遼寧、上海、安徽、山東、廣東、海南、貴州等，由省級中醫藥管理部門組織檢查省級和三級醫院，由市（地）級中醫藥管理部門組織檢查市（地）級及以下中醫醫院；二是抽查，如北京、河北、吉林、湖南、云南、陜西等，從轄區內各級中醫醫院中選取部分醫院，由省（區、市）中醫藥管理部門組織進行檢查。
    二、工作成效
    （一）加強醫院管理，規范醫療行為
    1．建立、健全規章制度，依法執業
    在醫院管理年活動中，各地中醫醫院認真貫徹落實《中華人民共和國執業醫師法》、《中華人民共和國中醫藥條例》、《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》、《處方管理條例》、《中醫、中西醫結合病歷書寫基本規范（試行）》等衛生、中醫藥相關法律、法規，建立健全醫院管理的相關規章制度，規范執業行為，依法執業。
    如北京8所三級中醫醫院原有相關規章制度2268項，自2005年5月開展醫院管理年活動以來，新建制度442項，修訂完善制度995項。常州市中醫醫院梳理、規范規章制度524個、崗位職責114個，整改管理缺陷110項。
    部分醫院還把醫院管理年活動和ISO質量管理體系建設相結合，如北京中醫藥大學東方醫院、江蘇省中西醫結合醫院等借助醫院管理年活動積極推動醫院的ISO9000質量管理體系建設。河北省玉田縣中醫院通過了ISO9001質量體系認證，全面提高了醫院管理水平。
    為了規范執業行為，各地中醫醫療機構嚴格執行醫療技術人員資格準入制度，按核準的診療科目執業。如武漢市中醫醫院“名醫堂”集中了全市名老中醫，坐診專家均在該院辦理了注冊。武漢市中西醫結合醫院根據衛生部發布的《醫師外出會診管理暫行規定》，進一步明確了本院醫師外出會診的相關管理措施，方便了群眾就醫，促進了醫學交流，保護了患者、醫師和醫療機構的合法權益。
    2．完善院長管理責任制
    各級中醫醫院領導班子充分認識到開展醫院管理年活動的重要性，明確院長是醫院質量管理第一責任人，成立了由“一把手”為組長的專門組織領導機構，負責制定醫院管理年活動方案，組織開展各項工作，落實院長責任，嚴格貫徹執行衛生法律、法規，建立和健全各項規章制度和人員崗位責任制度，把責任落實到相關科室和個人，一級抓一級，層層抓落實，堅持抓“醫院管理”、“醫療質量管理與持續改進”、“醫療安全”等重要環節，使醫院管理年活動扎實地開展。
    3．推動院務公開
    醫院管理年活動開展以來，各地各級中醫藥管理部門和醫療機構加大醫療服務信息公示力度，全面推行醫院院務公開制度，向社會公開相關信息，聽取群眾意見，接受群眾監督。同時結合醫師定期考核制度，對醫院及醫務人員違法違規行為進行公示。如寧夏自治區衛生廳每半年對全區二級以上綜合醫院、中醫醫院醫療服務信息在自治區級新聞媒體上進行公示，石嘴山市、吳忠市衛生局每半年對全市醫療機構綜合服務信息在當地報紙上進行公示。
    （二）提高醫療質量，保障醫療安全
    1．建立健全醫療質量和醫療安全核心制度
    在醫院管理年活動中，中醫醫院能結合實際情況，建立健全關系到醫療質量和醫療安全的各項核心制度，完善醫療質量和醫療安全的控制體系，工作內容明確，措施具體，定期或不定期地對核心制度的執行落實情況進行檢查，并加強對病歷形成過程和終末質量的管理、動態監控和督察，對醫療服務的重點環節、重點科室和重點人群（危急重癥病人）進行重點監控，防范醫療事故的發生。
    江蘇省中醫院先后修訂和匯編《醫院核心制度匯編》、《醫院規章制度》、《臨床病證診療常規》、《護理制度、職責及質量考核標準》、《護理常規》等規章制度，修訂各科診療規范218個，審編中醫技術操作規程169個，在醫療質量和醫療安全建設方面做到有章可循。
    2．加強醫護人員專業素質培訓
    為保障醫療質量和醫療安全，中醫醫院加強了醫護人員的專業素質培訓，強化“三基三嚴”培訓和組織基本操作技能演練和競賽。
    今年以來，廈門市中醫院舉辦了三期住院醫師“三基”考試培訓班，共318名醫護人員參加，考試合格率100%，舉辦中、初級醫師技能考試和專科診療常規書面考試8次，考試合格率90%，并將考核結果網上公布和納入個人技術檔案作為職稱評定內容，促進了醫護人員“三基”水平的整體提高。
    3．藥事管理更加規范
    根據醫院管理年活動的部署安排，中醫醫院在藥品管理方面普遍建立了較為完善的制度，設立了藥事委員會，有明確的處方管理辦法和藥品管理操作流程。重視抗菌藥物的臨床應用管理，實施臨床用藥監控，加強藥品不良反應與藥害事故的監測與報告。如廣東省中醫院利用計算機系統落實抗菌藥物分級管理制度，根據醫師職稱，設置使用權限，并建立了處方點評制度及藥物用量動態檢測制度。寧夏中寧縣中醫院每月進行處方、用藥、醫療收入比例量化考核，對不當處方實行院內公示和點評，并進行處罰。
    各中醫醫院在中藥飲片的采購、質量驗收、儲存、調劑、煎煮等各環節建立了相關的管理制度。如北京中醫藥大學東直門醫院煎藥記錄完整，特色煎法嚴格執行操作規程，急煎藥品均在2小時內完成。
    4．護理管理進一步細化
    各級中醫醫院護理部認真落實護理管理的法律法規，定期組織護理人員進行培訓，制定和完善了相應的管理制度。在護理管理制度建設上，護理安全的核心制度內容明確，措施落實到位。
    中國中醫科學院西苑醫院新增了“臨床醫技檢查護理管理規定”、“氧氣濕化瓶使用管理流程”等10項制度，建立了“護患交流園地”，密切與患者的交流溝通。廣東省第二中醫院成立了“中醫特色護理”評價小組，定期評價護理質量，促進專科護理發展，創編了《“骨筋肉”運動康復操》、《乳腺保健操》、《呼吸保健操》，骨科護士長堅持每天領操，受到患者好評。
    5．加強急診科管理，提高應對突發事件能力
    通過開展醫院管理年活動，有力地推動了中醫醫院急診科的建設。如中國中醫科學院望京醫院急診科擴大了急診空間，完善了急診布局和急診流程，并與120急救中心合作建立了120急救網點，努力滿足望京地區的醫療服務需求。
    中醫醫院在應對突發公共衛生事件、各種災害事故的應急預案的演練中，保障措施基本到位，急診綠色通道建設完善。江蘇省無錫市中西醫結合醫院從實際情況出發，提高應急綜合能力，保證了綠色通道通暢，在處理“11.8”燒傷病員的救治工作中，醫院組織及時，處置得力，救治有方，得到了國內燒傷界的肯定和市政府的好評。
    6．臨床檢驗和用血管理得到進一步強化
    在醫院管理年活動中，中醫醫院檢驗科能夠結合自身情況，按照檢驗科的目標要求和標準進行培訓，積極認真地制定和履行臨床用血管理措施，使檢驗技術水平有較大幅度的提高，臨床用血有章可循。
    如中國中醫科學院廣安門醫院檢驗科建立了全面的質量服務管理體系，在北京市的中醫醫院率先開展了輸血前會診。廣東省中醫院檢驗科成為全國首家通過ISO15189《醫學實驗室——質量和能力的專門要求》認證的實驗室，有完備的實驗室管理條例和完善的實驗室信息系統。
    7．加大醫院感染管理力度
    在醫院管理年活動中，各中醫醫院加大醫院感染管理工作力度，成立了感染專家委員會，三級院感監控組織健全。院感專家委員會能定期召開會議，醫院主管領導親自參加，并解決實際問題。各醫院感染管理科為不同部門制定了較為完善的各種規章制度，使臨床醫務人員在院感質控工作中有章可循。
    北京中醫藥大學東方醫院院感科與細菌室聯合定期通報本院細菌耐藥的信息，指導臨床合理使用抗生素。廣州中醫藥大學第一附屬醫院利用網絡采集、處理、監控院內感染和傳染病報告，數據準確，處理及時，并能有效利用網絡平臺和傳統教學模式進行院感知識培訓，及時更新知識和觀念。
    （三）提高服務意識，改善服務態度，構建和諧醫患關系
    1．改善就醫環境，優化服務流程
    中醫醫院在醫院管理年活動中制定并完善了維護病人合法權益的相關規章制度。各類標識統一、清晰、醒目、規范，縮短了病人候診時間，努力為病人提供清潔、舒適、溫馨的就診環境和便民服務措施。如中國中醫科學院廣安門醫院作為北京“奧運定點醫院”，制定了詳細的《奧運醫療服務項目計劃書》,并注重開展外語、文明禮儀等培訓，還將外語培訓列入科室工作量化考核的評分內容。
    2．維護患者知情同意等合法權益
    中醫醫院進一步加大力度維護患者合法權益，充分尊重患者知情同意權和選擇權。在手術、麻醉、輸血、有創診療操作、重要治療措施改變、藥物臨床實驗和醫療器械臨床實驗前及時告知患者或其法定代理人書面知情同意；重要病情變化告知患者或其法定代理人。
    3．建立醫患溝通機制，完善患者投訴處理制度
    中醫醫院積極建立醫患溝通機制并完善患者投訴處理制度，增強醫患感情交流。規范醫患溝通內容、形式，交流用語通俗、易懂，增強溝通效果。吉林省敦化市中醫院在醫院門診大廳設立了院長接待室，及時接待處理群眾來信來訪，同時提供合理用藥咨詢及醫療收費咨詢服務，極大的方便了患者就醫，暢通了醫院與患者溝通交流的渠道。
    （四）加強財務管理，降低醫療費用
    1．健全財務管理制度，提高經濟管理水平
    中醫醫院嚴格執行國家財經法律、法規，高度重視預算管理控制制度，合理編制醫院收支預算，在貨幣資金、實物資產、對外投資、工程項目、采購與付款、收費與退款等經濟業務方面建立健全會計內部控制制度。重大經濟事項的審批程序、決策程序及報批符合要求，嚴格按照審計工作流程對重大經濟項目進行審計。
    2．落實惠民措施
    中醫醫院積極開展惠民醫療，建立扶貧濟困長效機制，設立“惠民門診”，明確惠民醫療工作的程序和責任，在門診收費和住院處設惠民結算窗口。如海南省中醫院于2006年2月率先在省級公立醫院中推出“平價病區”與“平價門診”，服務內容涉及25個單病種，設置病床占全院總病床數的30%。
    3．公開收費標準和項目
    中醫醫院普遍建立健全了醫院醫療服務價格管理的組織機構和管理網絡，成立由主管院長、相關部門組成的物價管理領導小組，設置物價管理專職機構，配備專、兼職物價員，形成三級物價管理網絡。針對醫療服務價格管理工作的重點和環節，各醫院均制定、完善了相關規章制度，使醫療服務收費工作職責明確，有章可循。重視收費環節管理，嚴格執行價格公示制，按規范名稱和收費標準統一印制醫療收費單，杜絕不規范收費行為。
    （五）加強醫德醫風建設
    在加強醫德醫風教育及規章制度落實方面，各中醫醫院注意建立管理長效機制，定期發放患者滿意度調查表，在醫院顯著位置設置了投訴舉報箱，公布了舉報電話，建立了醫院內部、社會監督員及患者三方評價機制，促進了醫院服務質量的監督機制建設。如江蘇省南通市中醫院開展了“無紅包醫院”活動，院科兩級簽訂“創建無紅包科室”責任書，制定實施方案，落實獎懲措施。
    （六）保持發揮中醫藥特色優勢
    在醫院管理年活動中，中醫醫院把突出中醫特色作為中醫醫院建設發展的“第一要務”，打造中醫“三名”（名院、名科、名醫）品牌戰略，建立健全中醫特色建設的各項管理制度，充分挖掘和應用中醫適宜診療技術，加強中醫重點專科專病建設，合理配備中醫藥專業技術人員，建立專業技術人員梯隊制度。加強中醫人才培養、老中醫經驗繼承、西學中等繼續教育制度的建設。
    北京市8所中醫醫院共有19個國家級重點中醫專科，培養了多名國家級優秀中醫人才，在繼承中醫藥工作中利用數據挖掘技術等方法繼承名老中醫的經驗并進行深入研究。
    廣東省中醫院把師承與臨床結合，聘請國內名中醫到醫院帶徒、查房。建立名醫工作室，做好學術思想、臨床經驗的挖掘、整理及傳承工作。臨床科室每月進行一次中醫病歷討論，提高辨證施治的水平。
    海南省三亞市中醫院加強對骨傷科、針推科、腦病科、老年病等專科的建設，保持特色優勢創品牌，認真做好“中醫療養游”，為國內外游客提供醫療服務。該院于2006年5月接待首批俄羅斯別斯蘭恐怖事件受傷兒童開展中醫康復治療，取得良好療效，受到衛生部表彰。今年11月下旬第二批受傷兒童到該院接受了中醫康復治療。
    貴州黔南州中醫院在門診部設立“州名老中醫堂”，設有特色專科專病診室9個，全州知名度高的老中醫及院內高級職稱中醫師都在“名老中醫堂”坐診，充分發揮中醫藥特色優勢，臨床療效得到進一步提高。
    （七）加強中醫藥文化建設
    中醫醫院高度重視并積極開展中醫藥文化建設，使廣大患者從診療環境、就診方式、服務態度等方面切實感受到獨特的中醫藥服務。吉林省長春市中醫院在門診和病房懸掛古代醫家畫像、常用中草藥圖解等，形成了濃郁的中醫醫院的文化氛圍，同時能夠充分利用宣傳欄宣傳中醫藥科普知識。江蘇省中醫院辟出專門地方建立醫院醫史博物館，南京市中醫院建立了名醫館、丁氏肛腸博物館、養生康復中心等。
三、存在的問題
    （一）醫院管理年活動開展不平衡
    少數中醫醫院對醫院管理年活動存在松懈心理和厭戰情緒，缺乏持續改進觀念，活動開展無新舉措。通過檢查發現，這些醫院普遍存在重業務輕管理，重經濟效益輕社會效益的現象。部分醫院依法經營、依法執業觀念欠缺，規范化管理、標準化建設進程緩慢，醫療核心制度落實不到位，法律法規教育覆蓋面較窄，員工知曉率偏低，醫療質量與醫療安全存在一定隱患。
    （二）部分中醫醫院中醫藥內涵還不夠充實，中醫藥基礎尚顯薄弱
    中醫藥特色不夠突出。一些中醫醫院中醫藥特色評價考核指標落實不到位，缺乏中醫藥繼承發展與創新的規劃，中醫藥診療手段、方法缺乏，中醫臨床療效不高。部分科室對西醫診療技術比較重視，但是在保持發揮中醫藥特色優勢方面下的功夫不夠。部分中醫醫院綜合急救能力和基礎設施相對薄弱，影響了中醫藥在危急重癥救治中作用的發揮。少數中青年醫生中醫基本功不夠扎實，對常用中藥方劑的掌握不夠熟練。基層中醫醫院中醫藥人才匱乏，人員梯隊結構不夠合理且流失較為嚴重。
    （三）醫療質量與醫療安全有待進一步加強
    1．醫療核心制度的落實不到位
    在三級醫師查房檢查中，一些醫院存在住院醫師匯報病史簡單，不能主動報告診治的難點和疑點，個別主任對病歷及臨床資料不夠熟悉，對存在的問題未能及時指出，分析欠全面，對疾病預后未評估，中醫辨證論治內容不足。
    2．病歷質量控制工作不到位
    部分中醫醫院病歷質量控制工作不到位，缺乏專職部門或專職人員從事病歷質控工作，終末病案質控評價覆蓋率偏低。抽查部分病歷書寫有缺陷，個別病歷未能體現上級醫師查房的指導作用，更改治法、藥物、病情變化無記錄、無分析；證候診斷與治法用藥不一致，中成藥未做到辨證使用，診斷依據不充分、類證鑒別不完整、診療計劃缺乏針對性。個別電子病歷存在復制現象。
    3．醫技科室管理及輸血管理有待完善
    檢驗的過程環節質量控制和管理有待進一步完善。檢驗標本的采集和接收存在質量管理缺陷。個別檢驗科沒有門禁系統，部分檢驗報告不規范，缺乏完整的檢驗報告信息網絡，個別醫院檢驗科、輸血科生物安全防護有缺陷。部分醫院醫學影像科開展項目不能滿足臨床需求，影像與放射科藥品未分開存放，影像片上顯示時間與檢查時間不一致。
   少數中醫醫院輸血管理上存在不足，個別醫院輸血指征掌握欠合理，輸血審批制度執行不嚴格。有的中醫醫院血庫自體輸血率偏低，未達到規定要求。
    4．護理質量有待提高
    部分中醫醫院護理人員配置不足，未達到床位與臨床護士的比例標準，護理隊伍不穩定，合同制護士比例較大，存在無證上崗現象。個別中醫醫院存在護士接送手術病人的現象，存在著醫療安全隱患。部分醫院護理設備、設施較陳舊，配備不足。有的醫院在開展專科專病中醫特色護理及宣教工作中存在不足。
    5．院內感染管理存在薄弱環節
    個別醫院對醫療廢物的收集和標識未按規定執行，專職收集醫療廢物人員的職業防護意識不強。某些醫院在腸道門診的布局流程上有缺陷。有些醫院供應室布局和工作流程不合理，設備過于簡陋，各區之間污染區、清潔區有交叉。還存在口腔科使用后的器械沒有及時浸泡消毒，針灸科消毒過程中的防護工作不合理，某些相關科室對職業暴露傷害防護意識不強等問題。
    6．藥事管理有待加強
    在醫院管理年活動檢查中，中醫醫院中藥飲片調劑人員的調劑數量普遍存在超負荷現象。部分中醫醫院中藥調劑室面積偏小，調劑室布局不合理，不能滿足臨床需要。某些中醫醫院藥品管理HIS系統過于陳舊，系統功能與實際工作需求差距較大。部分醫院的毒麻藥品管理存在處方缺項、處方書寫字跡不一、病區存放麻醉藥品設施不符合要求等缺陷。
    在檢查中還發現個別醫院在抗菌藥物合理使用中存在一些問題，如用藥欠分析、圍手術期用藥時間過長，對開展抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監測不夠，某些醫院未開展耐藥培養項目。
    （四）其它問題
    個別中醫醫院物價收費記錄不規范，財務制度落實不夠，財務管理存在不足。另外按照醫院管理年活動的評價標準，各中醫醫院信息化建設方面投入不足，水平相對滯后。
    四、工作要求
    （一）總結成績，剖析問題。各省（區、市）中醫藥管理部門要對照本次通報內容，對本省（區、市）2007年醫院管理年活動的開展情況進行全面分析，要將全國中醫醫院在醫院管理年活動中好的經驗和做法在本地區加以推廣。同時，要深刻剖析存在的問題，在工作中認真加以改進。
    （二）認真整改，加強管理。各省（區、市）中醫藥管理部門要組織轄區內的中醫醫院，針對通報中提出的問題，認真加以整改。在整改過程中，各中醫醫院要緊密結合醫院實際情況，創造性地貫徹落實各項措施，進一步加強醫院管理，完善各項規章制度，切實提高醫院管理水平。
    我局將在全面總結中醫醫院2005年以來開展醫院管理年活動情況的基礎上，結合《中醫醫院（三級）中醫藥特色評價細則（試行）》中的有關指標和內容，于2008年適時組織開展全國中醫醫院醫院管理督導檢查工作，進一步強化中醫醫院的辦院方向，突出中醫藥特色，發揮中醫藥優勢，促進中醫醫院管理水平的進一步提高。

二○○七年十二月二十四日